【动向】联合健康公司深度解析及对我国的借鉴意义分析

一、联合健康公司简介：应运而生，保险与健康管理深度协同

（一）历史沿革：应运而生，创新提升竞争力、收购拓展业务边界

联合健康是美国最大的健康保险及健康管理服务集团，主要经营健康保险和健康管 理服务。集团成立于1974年，由医生和医疗保健专家发起设立，最初主要经营健康险，之后逐渐拓展至健康管理服务和信息技术服务，且经营地区由美国拓展至全 球。公司发展历史可分为三阶段：

一是发起设立阶段。20世纪70年代由医疗政策专家Paul Ellwood和创业家Richard Burke创立，其中Ellwood是美国管理式医疗HMO之父，在1965年美国正式实施 Medicare和Medicaid等社会医疗保险后，美国医疗费用开启高速增长阶段，卫生费 用占GDP比重由1965年的5.6%提升至1975年的7.9%，在卫生费用大幅增长的背景 下，Ellwood在1970年首次提出管理式医疗HMO的概念；而Burke最开始受Ellwood 的聘请帮助管理HMO，经过了多年的HMO的管理，在1974年建立了联合健康的前 身“Charter Med Incorporate”，1977年正式成立联合健康公司，成为其前身的母 公司。联合健康诞营运而生，出生于美国管理式医疗HMO开启的年代，并且由医 疗政策专家和HMO管理专家联合建立，诞生之初便蕴含了医疗健康管理的基因， 为后续公司的产品创新和收购兼并奠定了基本方向。

二是产品创新和信息技术管理阶段。20世纪70至90年代，集团进行了一系列创 新，包括老年医疗产品、疗养院个人护理计划、药品福利管理、移植网络、AI智能 系统等。公司通过不断的产品创新和信息技术管理等方式，不断的拓展业务的范 围，并且提升客户的健康管理体验，增强粘性，也为公司与政府主体建立良好的合 作奠定基础。

三是收购兼并及扩张阶段。20世纪90年代至今，集团通过收购兼并不断拓展业务 范围和能力，包括收购Amecichoice、Pacificare、Sierra、Amil等，拓展 Medicaid、Medicare Advantage、巴西等业务，并且在健康管理业务方面，通过不 断的收购医疗技术相关的子公司来迅速加强公司的技术实力，与公司积累的信息技 术实力不断整合。

经过近半个世纪的发展后，联合健康成为美国最大的健康保险及健康管理服务集 团，截至2020年末，集团拥有33万雇员，其中有12.5万医疗专业人士，健康险业 务服务用户4,844万，占美国人口比例13.1%，业务覆盖美国50个州和全球130个国 家，总资产1973亿美元，净资产705亿美元。2021年《财富》杂志发布世界500强 排行榜，联合健康集团力压伯克希尔哈撒韦，首次进入全球前十，排名第八。

（二）业务结构趋于均衡，深度协同推动 ROE 持续走高

集团以健康险业务为基础，后催生健康管理服务业务，打造业务闭环。健康险业务 根据不同的服务对象分为雇主与个人业务、老年人及退休人员业务、社区与国家救 助业务和全球业务。健康管理服务业务利用信息计算为医疗产业参与者提供多样化的服务，以提高消费者体验、降低医疗服务提供成本、提高医疗机构运行效率，具 体业务包括健康管理服务（OptumHealth）、药品福利管理（OptumRx）和信息技 术服务业务（OptumInsight）。

在公司的发展过程中，健康保险、健康服务和技术是相辅相成的，深度协同。一方 面，集团在健康险业务的长期积累，为健康管理服务业务提供强大的客户基础，并 加大公司与医疗机构、药店等合作时的话语权，进一步提高健康管理服务业务的盈 利能力。另一方面，健康管理服务业务进一步完善集团业务板块、改善消费者体验 并加大用户粘性、降低健康险业务成本、提高集团的盈利能力，促进更高质量地发 展。医疗服务网络具有规模效应，不断强化集团在竞争中的优势地位。集团可利用 健康险客户的规模优势，既加大议价权，降低医疗费用成本，又吸引更多的医疗服 务提供者加入集团的关系网络，壮大医疗服务网。集团健康险客户可以以更低的费 用享受更高质量的服务，有利于吸引更多健康险客户。

在两个板块业务的协同促进下，公司的业绩维持稳定增长的态势。2020年公司营 业收入为2571亿美元，同比6.2%，1990-2020年复合增速为22.3%，净利润规模为 154亿美元，同比增长11.3%，1990-2020年复合增速22.6%，保持较高的增长。

从业务结构来看，随着公司逐步将重心慢慢转移至健康管理服务业务，健康管理服 务贡献的收入占比逐步提升，由2006年的93.8亿美元增长至2020年的1363亿美 元，年均复合增速为21.1%，远高于健康险业务的8.1%，因此健康管理业务的收入 占比由2006年的12.2%提升至2020年的40.4%，而健康险业务收入贡献的占比由 2006年的87.8%下降至如今的59.6%，公司业务结构日趋均衡。

近年来集团ROE持续走高，并且远远领先于同业，原因是集团业务结构进一步均 衡，高利润率的健康管理服务业务占比不断提高。ROE纵向比较看，2020年公司 ROE水平为25.02%，较2006年的21.5%有明显提升，主要是公司业务结构进一步 均衡，营业利润率相对较高的健康管理服务占比逐步提升，由2006年的12.2%提升 至目前的40.4%，并且健康管理服务的营业利润率在2010年开始持续提升；ROE横 向比较来看，2020年公司ROE水平高于同业的安森保险（17.2%）、哈门那 （22.3%）、信诺（11.2%），预计主要是公司规模较大，降低部分固定成本，另 外公司凭借丰富的数据积累和强大的数据分析能力，医疗赔付率长期低于主要同业 竞争对手，提升公司的营业利润率水平。

二、发展背景：高昂的医疗费用催生管理式医疗

（一）医疗体系：以商业医疗保险为主

美国是典型的商业医疗保险体系，分为公共医疗保险和商业医疗保险。公共医疗保 险主要计划有老年人医疗照顾计划（Medicare）、为低收入人群提供的医疗救助计 划（Medicaid）、儿童健康保险项目（CHIP）和军人医疗保险等。Medicare为65 岁以上老年人口、残疾人和终末期肾病患者提供医疗服务，包括医院保险服务（A 计划）、医疗保险服务（B计划）、医疗优势计划（C计划）和处方药计划（D计 划）等；Medicaid针对低收入群体的医疗健康保障项目，主要针对低收入的成年 人、儿童、孕妇、65岁或以上人士、残疾人士等提供免费或者低成本的医疗福利， 由美国联邦政府和各州政府共同资助。

商业医疗保险主要是雇主为员工购买为主，个人购买为少数。除了传统的商业保险 市场外，美国商业保险公司还可以进入公共医疗保险市场，通过可与政府合作，参 与Medicare和Medicaid等公共医疗保险计划，以满足民众更大的医疗保障需求和 减轻政府负担。商业保险公司提供Medicare优势计划，可涵盖Part A（住院和护理 费用）、Part B（门诊费用）和Part D（特殊药费用）。截至2020年，医疗保险覆 盖美国91.4%的人群，其中2.17亿人拥有商业医疗保险，占人口比重高达66.5%， Medicare占比18.4%，Medicaid占比17.8%。

美国是典型的市场经济国家，新型和昂贵的医疗技术的应用、高昂的医师费用、人 口的老龄化均在推动美国医疗卫生费用的快速上涨。2020年美国卫生费用3.8万亿 美元，自1960年以来复合增速高达8.7%，人均卫生费用为11582美元，1960年以 来CAGR为7.7%，占人均收入的比重达到20.7%。59年来保持较高的增长，增速超 过GDP增速，因此卫生费用占GDP的比重持续提升，2020年达到17.7%，远高于 全球水平，高于其他发达国家水平。在卫生费用持续上涨的背景下，若无医疗险的 覆盖，个人较难支付大额的医疗费用开支，因此从美国的情况来看，“看病贵”才 是居民的核心痛点。

从医疗费用的来源看，医疗保险是最主要的支付方，2019年贡献73%的医疗费用 来源，其中私人医疗保险占比31%，较1960年的20.8%提高10个百分点；而公共医 疗保险贡献42%（Medicare21%、Medicaid联邦资金10%、Medicaid州政府6%、 其他公共医疗保险4%）；而个人现金支出占比仅为11%，相较于1960年的47.1% 大幅下滑。

（二）医疗费用的高涨，管理式医疗发展解决“看病贵”

随着社会保险和商业医疗保险的覆盖持续提升、先进医疗技术的应用、人口老龄化 的发展，美国医疗费用大幅提升，催生了管理式医疗的发展。美国健康险以管理式 医疗模式为主，管理式医疗是一种通过保险机构与医疗服务提供者达成协议向投保 人提供医疗服务的模式。与传统的医疗保险不同，在管理式医疗保险中，所有医疗 网络成员都部分承担医疗费用风险，能更好地避免过度用药、过度治疗等问题，提 高医疗费用的利用效率、降低保险公司的费用成本。

在1965年美国推出Medicare和Medicaid后，民众的过度医疗导致政府医疗费用支 出的快速增长，1973年为了遏制日益高涨的医疗费用，《健康维护组织法案》正式问世，鼓励健康维护组织（HMO）的发展。截至到目前，美国的管理式医疗主要 分为HMO、PPO、EPO、POS四种模式，主要差别在于会员能否去网络外就医。 管理式医疗能够有效的将医疗服务提供商、医疗服务需求者和医疗服务费用支付方 有效的结合，有效的配置医疗服务和降低医疗费用，截至2020年，管理式医疗渗透 率达到75%，其中Medicare和Medicaid的渗透率为40%、80.1%。

管理式医疗模式需要高度专业化的运营，保险公司需要对接医疗机构、医生及药品 提供商，并对医疗服务的内容高度了解，要想充分发挥管理式医疗的优势，保险公 司需要具备专业的医疗服务知识、强大的医疗服务关系网络以及坚实的客户基础。 在管理式医疗模式下，有较好客户基础或医疗服务网络的商业保险公司，能吸引更 稳定、高质量的客户和更多的医疗服务机构，使得服务网络不断扩大，让客户能以 更低的成本获得更高质量的医疗服务。联合健康在早期便注重建立医疗服务网络， 现已形成了强大的医疗服务网络。截至2020年末，联合健康与140万医师和健康服 务专家，超6,500家医疗服务机构建立合作关系。（报告来源：未来智库）

三、健康险：核心优势显著，保费与盈利能力齐飞

（一）健康险：收购兼并叠加优质医疗服务，客户覆盖人数持续提升

公司健康险业务主要是为客户提供全方位的健康福利计划，为客户创造更好的医疗 体验，并帮助客户控制不断上涨的医疗成本，也是公司客户的入口。健康险业务根 据服务的客户对象划分为包含四部分：老年人及退休业务、雇主及个人业务、社区 和州救助业务、全球业务，其中老年人及退休业务作为传统政府提供的Medicare计 划的补充，满足老年人更多更个性化的需求；社区和州救助业务主要参与州立的 Medicaid项目和儿童健康保险项目（CHIP），为低收入群体提供保障；雇主及个 人业务则是为雇主和个人提供健康保险计划；全球业务主要是为其他国家提供健康 保险业务，业务遍布150多个国家，集中于巴西、智利、哥伦比亚和秘鲁，主要提供医疗和牙医服务。

公司健康险业务凭借收购拓展业务条线，并依托强大的本地医疗资源、丰富的产品 线、集团优质的医疗服务，健康险业务规模维持高速增长态势。健康险保费规模由 2006年的634亿美元增加至2020年的1916.8亿美元，CAGR为8.2%，营业收入从 678.2亿美元增长至2008.8亿美元，CAGR为8.1%，其中老年人退休业务、雇主和 个人业务、医疗救助业务、全球业务占比分别为45.2%、27.8%、23.1%、3.9%， 较2010年来看，老年人退休业务提升8pct，而雇主和个人业务占比下降20pct，救 助业务和全球业务分别提升8.4pct、3.8pct。截至2020年，联合健康险业务的客户 数达到4843.5万人，其中美国本土客户4301万，占美国总人口比重为13.1%，而 2005年这一比例仅为5.6%。

（二）四大板块：老年人医疗保险业务渐成“顶梁柱”

1.老年人医疗险及退休业务

老年人医疗保险和退休业务主要是为50岁及以上的个人提供健康服务，产品销售对 接老年人医疗保险Medicare和美国退休人员协会（AARP）。美国社会医疗保险中 的老年医疗保险计划Medicare成立于1965年，由联邦政府管理，各州实施统一政 策，由住院保险（A）、医疗保险（B）、医疗优势计划（C）和处方药计划 （D），其中A类为强制性计划，且不需要额外支付保费，但B、C、D类计划属于 自愿类性质，需要额外缴纳保险费。1982年《税收公平和财政责任法案》授权 CMS购买商业保险公司的医疗保险服务，开启商业保险公司参与社会医疗保险的市 场，目前Medicare的B、C、D计划方面均可引入商业医疗保险公司进行承保。

联合健康凭借早期的健康管理基因、广泛的销售能力、遍布全美的医疗资源等优 势，老年人医疗保险和退休业务营业收入维持稳定增长，占公司健康险业务板块第 一。公司最初便是从老年人医疗保险业务入手，1979年推出第一个针对老年人的网络化医疗服务，市场替代Medicare，1987年推出EverCare计划，为老年人提供护 理服务，1998年公司与AARP签订了为期10年的合同，成为AARP指定的健康保险 服务供应商，彻底为公司的业务打开市场空间。截至2020年，公司老年人医疗保险 和退休业务的营业收入为907.6亿美元，较2010年复合增速为11%，占健康险业务 营业收入的比重由37.2%提升至45.2%。

展望未来，随着美国人口结构的变化，尤其是65岁以上人口的占比持续提升， Medicare覆盖的对象持续提升，公司的老年人医疗保险和退休业务的保费及营业收 入有望维持持续增长的态势。

2.雇主及个人业务

公司雇主及个人业务主要是向大型雇主、公共部门雇主、中型雇主、小型企业和个 人消费者提供全面的健康险产品和服务，主要的产品包括传统产品、消费者参与产 品、临床和药物产品、特别产品等四大类。美国社会医疗保险覆盖的范围相对有 限，2020年占比仅34.8%，而医疗成本相对较高，因此商业医疗保险愈显发达，商 业医疗保险大部分被当作企业福利措施之而实施，几乎所有的大企业都为雇员购买 商业医疗保险，截至2020年商业医疗保险覆盖美国66.5%的人口。联合健康的雇主 及个人业务包括两类，一方面是团体业务，即部分大企业承担员工的医疗风险，而 联合健康为其协调医疗服务体工商等网络，进而收取手续费；另一类是基于风险的 保险产品，即根据不同的人群、年龄的地区等确定其保费，由联合健康承担投保人 的医疗健康风险。

联合健康的雇主及个人业务发展同样离不开其外延并购，在1995年，联合健康通 过收购旅行者保险和大都会的团险业务整合而成的Mentrahealth，而后者拥有超 过1000万的客户，因此此次收购又一次拓展了公司业务覆盖范围。目前由于商业 健康险的渗透率相对较高，且雇主和个人业务的竞争相对白热化，公司雇主和个人 业务的营业收入保持相对稳定，2020年营业收入558.7亿美元，2010-2020年复合 增速为2.8%，占健康险业务的营业收入比重由2010年的48%下降至27.8%。

3.社区和州立医疗救助业务

公司社区和州立医疗救助业务主要是为各州实施的Medicaid计划提供医疗服务。 Medicaid计划是为低收入的成年人、儿童、孕妇、65岁或以上人士、残疾人士等提 供免费或者低成本的医疗福利，由美国联邦政府和各州政府共同资助，医疗救助采 用联邦和州两级供款模式。而低收入群、儿童、孕妇等人群主要聚集于医疗服务不 足的地区，因此公司凭借其多年的医疗服务网络的经验、强大的监管战略合作关系 等能力，协调医疗服务提供商的资源，为Medicaid的成员提供医疗服务。

2002年公司收购AmeriChoice，作为专业的社区和州立救助业务的平台，截至 2020年公司参与了31个州的Medicaid的服务，覆盖660万客户，创造营业收入 464.9亿美元，占健康险业务比重为23.1%，较2010年的14.8%提升8.4个百分点。

4.全球业务

公司全球业务是为其他国家提供健康保险产品、护理服务等，主要通过50家医院、 200家诊所和手术中心等提供专项医疗服务。公司业务覆盖的国家包括巴西、智 利、哥伦比亚、秘鲁等150个国家和地区。截至2020年，公司全球业务营业收入为 77.5亿元，占健康险业务整体比重为3.9%。

（三）优势解析：丰富的医疗资源、稳定的客源叠加强大的控费能力

1.强大的医疗资源网络

联合健康丰富的医疗资源和服务网络为健康险业务获得更多的客户，提升产品竞争 力。一方面，公司创始人兼第一任CEO “Richard Burke“受政策专家的邀请管理 HMO，具备医疗资源的整合的能力，后续的几任CEO也均有医疗方面的背景，进 一步带动联合健康获取更多的医疗资源；另外，联合健康手握大量的客户资源，代 表了强大的医疗资源购买力，因此在与医疗服务提供商的谈判中拥有更多筹码，也 能够获得更多的医疗资源的支持，因此综合以上因素，2020年联合健康的医疗资 源网络包括了140万名医生和医疗保健相关人士，较2010年的73万接近翻倍，而触 达的医疗机构高达6500家，较2010年的5300家也有明显提升。

2.协同作用推动公司医疗成本低于同业

健康险行业的长期积淀和健康管理服务业务的协同作用，公司的医疗赔付率逐步走 低，且远低于同业。2020年公司医疗赔付率为79.1%，较2019年下降3.4个百分 点，且远低于同业的哈门那（83.1%）、安森保险（84.6%）和信诺保险 （79.4%），并且在新冠疫情导致护理和检测成本的提升背景下，但公司的医疗赔 付率仍旧同比降低主要是健康保险行业税收返还导致。但公司整体医疗费用率处于 较低水平，公司的核心优势包括：一方面长期的健康险积淀，庞大的客户渗透率有 望在和医疗服务提供商合作时有更多的议价权；二是公司健康管理服务业务协同降 低赔付率，包括搭建数字化健康服务平台，提供全方位的健康服务降低赔付率，并 且通过药品管理服务，进一步降低用药成本等。

3.强大的地方资源，拥有稳定的客源

公司凭借创始人Ellwood通过管理HMO时在医疗保险界积累的影响力，叠加公司 多年的健康险运营成效，和州政府或者行业协会达成协议，获取稳定的客户来源。 如1998年和AARP签署合作协议，为老年人提供医疗保险和健康管理业务，成为官 方合作伙伴也进一步加强公司和地方政府的关系，另外参与州政府所管理的 Medicaid业务，提高低收入群体的护理和健康状态。

截至2020年，公司来自于CMS（美国医疗保险和医疗救助服务中心）的保费收入 占总营业收入的36%，较其中大部分来自于老年人医疗保险和退休业务。

四、健康管理业务：依托健康险业务，发展迅速

（一）健康管理业务总览：贡献集团收入的比重持续提升

Optum是公司的健康管理与服务业务的子公司，是一家信息和技术支持的卫生服 务企业，帮助实现卫生系统现代化并改善整体人口健康，主要分为OptumHealth（健康管理业务）、OptumInsight（信息技术服务）、OptumRx（药品服务管 理）三个板块为广泛的医疗保健市场提供服务。随着集团健康险业务的发展，出于 为客户提供更大范围的服务以及提高健康险服务效率等目的，健康管理业务应运而 生。成立初始，公司便已经开始布局健康管理服务，而在1995年公司启用注册商标 Optum，2011年将健康管理服务、药品服务管理和信息技术服务进行业务整合，成 立了子公司Optum。

OptumHealth为客户提供精细化、全方位的健康管理服务，降低疾病发生概率，提 高客户服务体验；OptumInsight为医疗服务参与者提供综合性的服务和解决方案， 利用现代化技术帮助客户适应不断变化的健康系统。OptumRx通过自己服务网络为 客户提供全方位的药品管理服务，集团通过兼并收购不断扩大自己的议价能力，目 前服务网络已拥有超6.7万家零售药店、社区药店、送货服务点等。

截至2020年，公司健康管理业务创造营业收入1363.1亿美元，2006-2020年复合增 速为21.1%，超越健康险业务的增速（8%），因此占集团总收入的比重在持续提 升。其中OptumHealth营业收入398亿美元，占比28.8%，较2007年的25.3%略微 提升，而OptumInsight和OptumRx分别占比7.8%、63.4%。

各条线业务的利润率稳步提升，推动健康管理业务的营业利润率整体有所提升。截 至2020年，健康管理业务营业利润率为7.4%，较2010年的4.8%有所提升，主要是 各业务条线的营业利润率在逐步改善，其中信息技术服务OptumInsigt营业利润率 较高，2020年为25.2%，较2007年的20.4%有所提升，随着公司前期投入逐渐转化 为成果对外输出，信息技术服务的营业利润率在逐步提升；另外健康管理服务 OptumHealth营业利润率为8.6%，相较于2006年的18.2%有所下降，2020年下滑 的主要原因是新冠疫情导致的服务量增加；药品福利管理OptumRx的营业利润率为 4.4%，相对较低。

（二）三大板块分析：信息技术服务盈利能力最佳

1.OptumHealth

健康管理业务（OptumHealth）是为客户提供全方位的健康管理服务，降低疾病 发生概率和赔付费用。公司帮助患者和医疗服务提供商应对复杂的、慢性的健康需 求，提供当地的初级、专科、外科和金及护理，并提供机型护理规划服务，且充分 利用数字化健康技术，为消费者和医疗服务提供商提供服务和远程患者监控，还有 创新的医疗保健金融服务。公司直接与消费者、护理服务提供商、雇主、付款人和 政府合作，提高医疗服务质量，并且同时降低赔付成本。OptumHealth的收入来 源包括消费者的健康管理服务收入和金融服务时收取管理费用和管理基金专区的投 资收入。

为了给予消费者更好的医疗健康服务，公司与健康管理服务的提供商由过去按服务 付费模式转变到基于服务结果的交付和支付模式，更好的改善患者的健康。截至 2020年，Optum Care拥有超过53000名的医生和1450个社区诊所，为9800万客户 提供健康管理服务，较2019年的9600万提升200万客户。

2.OptumInsight

信息技术服务（OptumInsight）凭借其领先的分析能力、技术和医疗保健的专业知 识，为医院、医生、健康计划、政府和生命科学公司提供数据、分析、研究、咨 询、技术和管理服务解决方案，帮助客户降低管理成本、提高临床表现和改造业 务。1998年，公司对于集团的信息技术的相关业务和能力，成立Ingenix，是 OptumInsight的前身，2010-2011年，先后收购Picis和Axolotl和Executive Health Resources，不断的扩大公司的信息技术能力，2011年成立OptumInsight。

对外看，公司一般与客户签订相对较长的合同，可以保持收入的稳定性，目前服务 于美国90%的医院和超过10万名医生。对内看，而信息技术服务也是联合健康其他 业务不断发展的重要基石，通过信息技术分析公司庞大的健康保险及医疗服务信 息，加强对健康保险的定价、医疗服务的精细化管理，为客户获取优异的医疗资源 和降低公司的医疗赔付成本，实现双赢。

3.OptumRx

OptumRx是公司的药品福利计划PBM的平台，提供全方位的药房护理服务，使药 品更加实惠，提高PBM发起人和成员的医疗保险和处方药的可负担性。OptumRx 提供药物管理、用量管理、质量保证等服务，全面整合人口统计、医学、实验室、 药物和其他临床数据，应用分析来推动临床护理洞察力，提高临床质量和成本趋 势，使客户和个人消费者受益。

OptumRx的客户包括健康福利提供者、大型国家雇主计划、工会和信托、采购联盟 和政府实体，主要靠健康保险经纪人、其他医疗保健顾问和直销进行销售。2020年 OptumRx覆盖67000家药店，管理着1050亿美元的药品支出，包括460亿美元的 特效药品支出。2020年实现营业收入875亿美元，2006-2020年复合增速为 24.5%。（报告来源：未来智库）

（三）协同：健康险提供客户来源，健康管理赋能

联合健康积累了丰富的健康险业务发展经验，拥有强大的医疗服务关系网络，为健 康管理业务的发展提供客户基础。健康管理服务为健康险业务提供费控工具，有助 于优化健康险业务赔付流程，通过挖掘用户数据为用户提供健康管理服务，丰富健 康险业务服务，深度捆绑健康险客户。

联合健康通过与政府合作，拥有稳定的客户来源，通过医疗管理服务优化健康险业 务并且能更好地绑定医疗服务提供商和消费者。健康险企业的服务网络具有规模优 势，联合健康服务网络的扩大吸引更多的医疗服务提供商，并且能够消费者提供更 低价优质种类丰富的服务，进一步吸引消费者。

五、投资分析：国情差异，难打造中国版“联合健康”

从医疗体系、医疗保险制度、医疗费用支出结构等三个方面去观察，美国和中国存 在较大的差异。在美国，面临高额的医疗费用、医生为主的私立医院结构等，居民 的痛点在于“看病贵”的问题，而在中国，公立医院为主的医疗体系、医疗资源分 布的不均衡、社会保险为主的医疗保险制度下，居民的痛点不仅在于“看病贵”， 还在于“看病难”的问题。

（一）医疗制度的显著差异

首先，从医疗体系来看，中国以公立医院为主，美国以私立医院为主。2019年， 美国私立医院4804家，而公立医院仅1170家（数据来源于美国AHA），私立医院 占据美国医院的80%比重，而中国医疗机构以公立医院为主，2019年公立医院占比 74%，且优质的医生主要集中于公立三甲医院，因此在中国商业保险机构难以与医 生建立合作网，并且医生在诊疗、药品的开具等行为上占据主导地位。且国内医疗 资源相对并不均衡，公立医院的诊疗负担已经较重，如2021年5月份三级医院病床 使用率为85.3%，较整体医院的使用率75.2%高出10个百分点。

并且从医院和药房的关系来看，美国是医院和药房分离的，医院主要的职能是提供 手术、康复护理等，而绝大部分的处方药需要去药房购买，因此商业保险公司通过 掌握客户的医疗就诊信息，对其处方药购买的行为可以进行一定的影响，而掌握了 客户的就诊信息的商业保险公司对于药房的主动权较高，为药品福利计划PBM提供 一定的制度基础。而反观我国，医院均设有药房，处方药和部分药品仅供于医院的 药房，而院外的药房主要提供非处方药。

其次，从医疗保险制度来看，美国以商业保险为主，而中国以社会保险为主。美国 医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险，社会医疗保险主要覆盖老年人和低收 入群体，2020年美国社会医疗保险和商业医疗保险分别覆盖34.8%、66.5%的人 群，另外美国商业医疗保险以团险为主，即雇主购买的商业医疗保险；而国内医疗 保险以社会保险为主，商业医疗保险覆盖率较低，2020年基本医疗保险覆盖全国 95%以上的人口，并且商业医疗保险以个人保险为主，团体险占比较低。因医疗保 险制度的差异，美国卫生费用的支出结构中，商业医疗保险贡献31%的医疗费用， 而Medicare和Medicaid分别仅占比21%、10%，因此商业医疗保险作为最大的医疗 支付方，在医疗体系中占据有利的话语权，可以统筹医疗资源的需求方和提供方。 而中国，2020年政府卫生支出、社会卫生支出、商业保险支出、个人支出分别占比 为30.4%、37.9%、4%、27.7%，商业保险在卫生费用占比较小，基本医疗保险直 接与医院结算，商业健康险公司对医疗服务提供者的议价能力弱，难发挥管理式医 疗的优势，难通过捆绑医疗服务提供商及消费者等各利益方来提高医疗资金使用效 率。

（二）借鉴之处：差异化竞争，解决居民医疗痛点

在美国和中国医疗体系和保险制度的差异背景下，完全照搬美国联合健康的经验实 属不可取，但也并非全无借鉴之处，可借鉴联合健康在打造保险+服务、保险+信 息技术等方面的协同作用，增加保险产品的吸引力，在民生痛点的“看病难”和 “看病贵”方面去发力。

1.保险产品+医疗服务

联合健康医疗保险覆盖美国13.1%的人口，不仅是凭借政府的关系，更多是公司在 医疗健康管理服务方面给与客户更多的医疗资源，并且通过绩效模式增强医疗服务 提供商的质量，为客户提供优质的医疗资源。而在我国目前健康险更多是解决“看 病贵”的痛点，造成同质化严重的行业发展瓶颈，因此陷入各大保险公司在病种数 量、保费价格方面的恶性竞争，且在健康险杠杆倍数较低的背景下，产品的吸引力 日渐低下。借鉴联合健康的经验，保险公司目前正在积极的布局大健康产业链，为 客户提供增值服务，如平安的“好医生”、太保的“太保蓝本”、友邦的“愈从 容”等，均是在产品之余提供医疗健康的服务，差异化的竞争有望增加产品的吸引 力，而不仅仅是价格的竞争。平安通过竞价获取北大方正集团的控制权，其中包含 北大国际医学院，而太保公布《2020-2025年的大健康发展规划》，着力打造国内 领先的健康保障综合服务提供商。

2.强化信息技术的应用

注重信息化管理系统的搭建，合理利用强大的数据平台，提升公司的产品设计能 力、健康服务能力，同时减少公司医疗费用支出。健康险公司为提高服务水平、增 加客户粘性，应注重建设信息化管理平台，合理合法收集利用会员的健康数据，通 过对会员病历、药物处方、检查报告等数据进行收集与分析，更好地提供健康管 理、疾病预测等健康保障服务，从整体上减少会员的医疗费用，在降低保费的同 时，达到帮助客户更好地进行健康管理、节约成本的目的。

（本文仅供参考，不代表我们的任何投资建议。如需使用相关信息，请参阅报告原文。）

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